1.一天中您使用双脚的时间（走路、跑步等）：少于2小时（0分）；2—4小时（1分）；5—7小时（2分）；8小时以上（3分）

2.年龄？40岁以下（0分）；40—59岁（1分）；60岁以上（2分）

3.体重？理想体重，或不超重10公斤（0分）超重10—20公斤（2分）超重20公斤以上（3分）

备注：理想体重=（身高-105）×0.9

4.足踝部疾病对您有什么影响？没有疾病（0分）；影响运动（2分）；影响生活（3分）

5.因足踝部疾病做过治疗？是（3分）；否（0分）

6.穿过5厘米以上鞋跟的鞋？是（2分）；否（0分）

7.经常参加哪一种运动？散步（1分）；打球（2分）；滑冰（2分）；跑步（3分）

8.运动时穿运动鞋吗？是（0分）；否（3分）

9.步行或锻炼时足部疼痛吗？无（0分）；很少有（1分）；有时有（2分）；经常有（3分）

10.锻炼时穿的是一双旧鞋（使用超过一年以上）吗？是（3分）；否（0分）

11.锻炼前后是否做肌肉牵拉等准备活动？是（0分）；否（3分）

12.有糖尿病？是（3分）；否（0分）