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慢性阻塞性肺病患者并发低钠血症的诊治

来源:| 作者:| 发布时间:2015年08月22日

慢性阻塞性肺病患者并发低钠血症的诊治

低钠血症是慢性阻塞性肺病(copd)患者常见的并发症之一,发生率25.8%~40.5%,由于症状缺乏特异性常被误诊为肺性脑病,如处理不当常可危及患者的生命。为了提高对该并发症的认识,现将1992~2002年我院收治的98例copd并发低钠血症患者的诊治情况进行总结分析,报告如下。

1 临床资料
1.1 一般资料 98例copd并发低钠血症患者中男53例,女45例,年龄36~94岁,平均69岁,入院前发生57例(58.2%),入院后发生41例(41.8%)。

1.2 实验室检查及临床表现 轻度低钠血症(血钠<134mmol/l)58例(59.2%),中度低钠血症(血钠<120mmol/l)22例(22.4%),重度低钠血症(血钠<110mmol/l) [1] 18例(18.4%)。乏力78例(79.6%),头晕62例(63.3%),恶心呕吐31例(31.6%),嗜睡14例(14.3%),神志不清12例(12.2%),血压下降11例(11.2%),抽搐8例(8.2%),昏迷6例(6.1%),四肢麻木5例(5.1%)。

1.3 并发症及转归 主要并发症有:ⅱ型呼吸衰竭73例(74.5%),肺性脑病33例(33.7%),心力衰竭67例(68.4%),血粘度增高45例(45.9%),低钾血症52例(53.1%),低氯血症86例(87.8%)。临床治愈69例(70.4%),好转22例(22.4%),病情恶化自动出院及死亡7例(7.1%)。

2 讨论

2.1 病因 copd患者并发低钠血症是综合性因素所致,按主要影响因素分为下列两型:(1)钠水过多性低钠血症:主要由于右心功能不全、低蛋白血症、肾功不全等,使有效血容量下降,肾小球滤过减少,刺激抗利尿激素(adh)分泌增多,激活肾素—血管紧张素—醛固酮系统,造成钠水潴留。长期大量应用肾上腺皮质激素、甘草类药物可促使远曲肾小管、肠壁对钠的再吸收,也会发生钠水潴留,致稀释性低钠,患者血钠降低,但尿钠排出不减少,本组有32例, 占32.7%。主要表现为浮肿,重者出现腹水、中心静脉压升高;(2)钠水缺乏性低钠血症:主要由于长期大量应用利尿剂、恶心呕吐、过分限制水盐的摄入等,使钠水丢失过多或摄入不足,血钠与尿钠均降低。本组有66例,占67.3%。主要表现为口渴、心慌、低血压等。

2.2 诊断 有引起缺钠的诱因,如心衰、低蛋白血症、限盐、应用激素、利尿剂等,血电解质检查示血钠<134mmol/l,出现上述症状者可诊为低钠血症。应注意肺性脑病患者也会出现神经精神症状,两者容易混淆。如果经过抗感染、改善通气等综合处理后血气分析示呼衰有改善,患者神经精神症状一度好转后再度恶化或呼衰、心衰不易纠正,患者血气分析变化不明显而有意识障碍者,应考虑此症,及时查血电解质。

2.3 治疗 因低钠血症的病因和临床表现各异,不能仅按补钠公式机械补给,快速纠正,应根据发病机制、症状、血钠浓度和低钠形成的时间拟定治疗方案。(1)轻度低钠血症,如临床症状不明显,不要急于补给高渗或等渗盐水,重点应治疗原发病,钠水过多性低钠血症主要应限水限盐,还可应用利尿剂和血管紧张素转比酶抑制剂治疗钠水潴留。而钠水缺乏性低钠血症则应停用利尿剂。失液过多者可输用等渗盐水—0.9%氯化钠;(2)中重度低钠血症,出现临床症状者,除治疗原发病外,还要应用高渗盐水—3%~5%氯化钠。钠水过多性低钠血症如确需输用高渗盐水应同时加用利尿剂,以免加重钠水潴留,使病情恶化。按公式:需补充钠量(mmol)=[142-所测血清钠值(mmol/l)]×体重(kg)×0.2 [2] 。所得结果,先给总量的1/3或1/2,根据患者临床表现和电解质结果再决定下一步治疗用量。补钠的速度不宜过快,一般补到血钠达130mmol/l即可,能减少并发症的发生;(3)补钠的同时积极治疗原发病,采取抗感染、改善通气、氧疗、纠正心衰、呼衰、降低血液粘稠度等综合性治疗措施,并注意补充钾、氯、镁、磷、钙等离子。

2.4 预后 copd患者并低钠血症预后较差,特别是并发肺性脑病则死亡率更高。本组病情恶化自动出院及死亡7例均并发肺性脑病。其死亡率较高的原因除原发病严重外,还与该症易与肺性脑病混淆,治疗中只注意纠正呼衰而对电解质紊乱的处理不够重视有关。我们认为,对copd患者应注意综合治疗,切勿为暂时缓解症状而滥用利尿剂和激素等。一旦发生低钠血症要及时处理,以期降低死亡率。

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